PD-L1阴性患者使用PD-1抑制剂治疗有哪些选择与考量

专家回答

PD-L1阴性，还能用PD-1吗？这是很多肿瘤患者和家属都会直接问的问题。简单说，能用，但情况比阳性患者复杂一些，不是简单的“是”或“否”。咱们今天就像朋友聊天一样，把这个事掰开揉碎了说说。

PD-L1阴性，到底意味着什么？

先别被“阴性”这个词吓到。PD-L1检测，查的是肿瘤细胞表面那个“伪装蛋白”多不多。阴性，通常意味着这个蛋白表达水平低，或者没检测到。以前大家觉得，PD-1/PD-L1抑制剂就像一把钥匙，专门开PD-L1这把锁。锁少了，钥匙的效果可能就打折扣。所以早期很多临床试验，都把PD-L1阳性作为用药的门槛。

但现在医学认识深了，发现事情没这么绝对。免疫系统是个复杂的网络，PD-L1只是其中一个环节。有些患者虽然是阴性，但肿瘤里可能有其他免疫细胞活跃，或者有特定的基因突变特征（比如高肿瘤突变负荷TMB-H），这时候用PD-1抑制剂，也可能有不错的效果。所以，阴性不等于完全没机会。

阴性患者，该怎么考虑用PD-1？

医生决定给不给用，不会只看PD-L1这一个指标。他会像拼图一样，把好几块信息拼起来看。

第一看癌种。这点特别重要。像黑色素瘤、肾细胞癌，PD-1抑制剂的效果不太依赖PD-L1表达，阴性患者也可能是一线治疗选择。但对于非小细胞肺癌，如果PD-L1阴性，单用PD-1抑制剂的效果可能确实不如阳性患者，这时候医生往往会考虑联合治疗。

第二看联合方案。这是目前的主流思路。“单打”效果可能一般，那就“组团”。最常用的就是PD-1抑制剂联合化疗。化疗能破坏肿瘤细胞，同时暴露出更多肿瘤抗原，相当于给免疫系统“拉响警报”，这时候再配上PD-1抑制剂解除免疫抑制，两者可能产生“1+1>2”的效果。很多临床研究都证实，对于肺癌、胃癌等，无论PD-L1是阴是阳，联合方案都比单用化疗要好。

第三看其他生物标志物。比如前面提到的肿瘤突变负荷，或者微卫星不稳定性。如果患者是MSI-H或者TMB-H，即使PD-L1阴性，用PD-1抑制剂也可能有很好的疗效。

所以，当你拿到一份PD-L1阴性的报告，别马上灰心。拿着它，和你的主治医生深入聊一次，把你的完整病历、所有检查结果都摆出来，让医生做个综合判断。

如果想用，大概的流程和花费是怎样的？

如果你和医生共同决定尝试PD-1抑制剂治疗，下面这些实际问题你得心里有数。

费用区间这块，差距非常大。如果符合适应症且进入医保，国产的PD-1抑制剂一年自付部分可能降到几万甚至更低。如果是自费，或者使用进口药物，一年费用可能在十万到几十万不等。具体得看用的什么药、你的医保政策、有没有慈善赠药项目。用药前，最好在医院医保办或药房问清楚。

所需材料主要是医疗文书。包括确诊的病理报告、PD-L1检测报告、影像学资料（CT、PET-CT等）、既往治疗记录、你的身份证和医保卡。医生会根据这些材料，判断是否符合用药指征，并开具处方。

办理流程不复杂。通常就是医生评估后开处方，你去药房取药（有些医院是药房直接配送到病房），然后在医院门诊或住院部进行输注。第一次用药观察时间会久一点，以防出现严重的输液反应。

出结果时间指的是评估疗效的时间。这不是几天能出来的。用药一般每2-3周一次，通常在用完2-3个周期后，也就是大概2-3个月左右，会做一次全面的影像学复查（比如CT），和用药前的片子对比，看看肿瘤是缩小了、稳定了还是增大了，这才叫“出结果”。疗效评估是个过程，需要点耐心。

最后多聊一句，PD-L1阴性用药，更考验医生的经验和综合判断。多和医生沟通，了解他选择某个方案的具体理由，也把自己的经济状况和想法坦诚说出来。治疗没有标准答案，只有最适合你的方案。这条路可能要多花些心思去摸索，但希望一直都在。